..........................................
	(miejscowość, data)
WNIOSEK
o zezwolenie na wycięcie drzewa lub krzewu

Wójt Gminy Jedwabno
ul. Warmińska 2
12-122 Jedwabno
        (nazwa organu)*
Dane  wnioskodawcy:***
Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy	Adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy	
	
Kraj: ......................................................................................
województwo: .......................................................................
powiat:...................................................................................
gmina: ...................................................................................
miejscowość: ........................................................................
kod pocztowy:  ...................................................................... ulica:......................................................................................
numer domu: ........................................................................
numer lokalu: ........................................................................
adres do korespondencji (jeżeli różni się od wyżej wymienionego): ....................................................................
................................................................................................	

Dane  właściciela nieruchomości:
Imię i nazwisko lub nazwa właściciela nieruchomości	Adres zamieszkania lub siedziby właściciela nieruchomości	
	Kraj: ......................................................................................
województwo: .......................................................................
powiat:...................................................................................
gmina: ...................................................................................
miejscowość: ........................................................................
kod pocztowy:  ......................................................................
ulica:......................................................................................
numer domu: ........................................................................
numer lokalu: ........................................................................
adres do korespondencji (jeżeli różni się od wyżej wymienionego): ....................................................................
................................................................................................	

Na podstawie art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, wnoszę o udzielenie zezwolenia na wycięcie drzewa/krzewu** 
L.p.	Nazwa gatunku drzewa	Obwód pnia / pni mierzony na wysokości 130 cm nad terenem	
1			
2			
3			
4			
5			
6			

rosnących na terenie działki nr .........., obręb nr ................. przy ul. ...................................., 
nr księgi wieczystej nieruchomości (KW) ....................................

Wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew wynosi ............................................. . 
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu** ................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Usunięcie drzewa/krzewu** wynika/nie wynika** z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Termin usunięcia drzewa/krzewu **............................................................................................
Informacje dodatkowe: ................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Załączniki:
1.	Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym do władania nieruchomością/oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego**
2.	Zgoda właściciela nieruchomości****
3.	Rysunek/mapa/wykonany przez uprawnionego projektanta projekt zagospodarowania terenu** - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych
4.	Dokumentacja fotograficzna
5.	Projekt planu nasadzeń zastępczych/przesadzenia drzewa lub krzewu
6.	Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach/postanowienie w sprawie  uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000 - jeżeli są wymagane
7.	Postanowienie uzgadniające regionalnego dyrektora ochrony środowiska wydane w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko - jeżeli jest wymagane
8.	Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające  zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i art. 52 ust. 1 pkt 1,3,7,8,12,13,15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane.
9.	Pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej*****
*	Zezwolenie na usunięcie drzewa lub krzewu wydaje wójt, burmistrz albo prezydent miasta, a w przypadku, gdy zezwolenie dotyczy usunięcia drzewa lub krzewu z terenu nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków - wojewódzki konserwator zabytków.
**	Niepotrzebne skreślić
***	Z wnioskiem o usunięcie drzewa lub krzewu może wystąpić właściciel lub użytkownik wieczysty nieruchomości a także jej  posiadacz (za zgodą właściciela)  lub  właściciel urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - jeżeli drzewo lub krzew zagrażają funkcjonowaniu tych urządzeń.
****	Zgoda właściciela nieruchomości nie jest wymagana, jeżeli wnioskodawcą jest: użytkownik wieczysty nieruchomości, spółdzielnia mieszkaniowa, wspólnota mieszkaniowa reprezentowana przez zarząd, zarządca nieruchomości stanowiącej własność Skarbu Państwa, posiadacz nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym.
*****	Jeżeli wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika. W takim wypadku dane pełnomocnika należy zamieścić w rubryce "Informacje dodatkowe".

.......................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy
lub pełnomocnika  wnioskodawcy)