аЯрЁБс;ўџ (ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџ' ўџџџ !"#$%&ўџџџўџџџ)ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџўџџџ ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вqўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0АHPd t € Œ ˜ Єщ§ dorotaz25Normal15@€Яцс@šУwWГв@ EБœв@р‘ТжгўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ* [^ёџ^Normal 1$*$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_HŠёџŠ NagBѓwek 1'@& & F & F$1$*$ЄрЄx$<B*phOJQJCJ0mHsH5KHPJnHtH^JaJ0_HŠёџŠ NagBѓwek 2'@& & F & F$1$*$ЄhЄP$<B*phOJQJCJ$mHsH5KHPJnHtH^JaJ$_HŠёџŠ NagBѓwek 3'@& & F & F$1$*$ЄЄP$<B*phOJQJCJmHsH5KHPJnHtH^JaJ_HŠёџŠ NagBѓwek 4'@& & F & F$1$*$Є№Є($<B*phOJQJCJmHsH5KHPJnHtH^JaJ_HŠёџŠ NagBѓwek 5'@& & F & F$1$*$ЄмЄ($<B*phOJQJCJmHsH5KHPJnHtH^JaJ_HŠёџŠ NagBѓwek 6'@& & F & F$1$*$ЄШЄ($<B*phOJQJCJmHsH5KHPJnHtH^JaJ_H"ўђџё" WW8Num1z0"ўђџ" WW8Num1z1"ўђџ" WW8Num1z2"ўђџ!" WW8Num1z3"ўђџ1" WW8Num1z4"ўђџA" WW8Num1z5"ўђџQ" WW8Num1z6"ўђџa" WW8Num1z7"ўђџq" WW8Num1z82ўђџ2 WW8Num2z0CJPJ^JaJ.ўђџ‘. WW8Num2z1 OJQJ^J.ўђџЁ. WW8Num2z3 OJQJ^JBўђџБBDomy[lna czcionka akapitu<ўђџС<Default Paragraph Font6ўђџб6 ListLabel 1CJPJ^JaJ2ўђџс2 Stopka Znak CJKHaJZўArZNagBѓwek) & F$a$$^„]„`„ЄрЄx$CJH5aJH\4B4 Tre[ tekstu ЄЄx"/"Lista!^J>"">Podpis "ЄxЄx $CJ6^J aJ](ў2(Indeks# $^J`ўёџB` Normalny1$1$*$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_HJўJ NagBѓwek1 %Є№Єx$OJ QJ CJPJ ^JaJ@ўb@Podpis1 &ЄxЄx $CJ6^JaJ]tJAtPodtytuB)' & F$a$$^„]„`„ЄhЄP$'B*phfffOJ QJ CJ06PJ ^J aJ0].‚.GBѓwka( ЦгІ% $. ’.Stopka) ЦгІ% $ˆ .џџџџŠŠ—™›N!PЎ!!Š‘“œ!џ€№8№@ёї№Є№№0№( №€џџ€џџ №№T №ƒ №0џџџ‚ƒПРЫџ№џџ_GoBackы ы џџџџџџџџџџџџџџџџџџџ^„А`„PўЦџ^„@`„Р§Цџ^„а`„0§Цџ^„``„ ќЦџ^„№`„ќЦџ^„€`„€ћЦџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Ц^„8`„аЦCJPJ^JaJ) ^„`„ЦOJQJ^Jц% ^„`„ЦOJQJ^JЊ% ^„`„ЦOJQJ^JЗ№ ^„`„ЦOJQJ^Jц% ^„`„ЦOJQJ^JЊ% ^„`„ЦOJQJ^JЗ№ ^„`„ЦOJQJ^Jц% ^„`„ЦOJQJ^JЊ%џџџџџџџџџџWW8Num2џ@ˆ ˆ P GTimes New Roman5Symbol3&ArialiюLiberation SerifTimes New RomanGюTimes New Roman5&юTahoma_ OpenSymbolArial Unicode MS_€ OpenSymbolArial Unicode MS5Mangal3$Arial3&юArialO&юLucida Sans Unicode7юGeorgiaBаh(lS'ЌлW‡'bTgG "ƒ"G ""' 0 џ§0€џџ dorotaz25 Agnieszka Walkowska - WalkiewiczьЅM №П0!Caolan80 :.ы œџџџџџџˆx x x Œ 8Ф и $Š„ќ џ  ! gbp|u э) :#,Oi йWykonawca (piecz): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL) ZAMAWIAJCY: ZakBad Gospodarki Komunalnej SpѓBka z o. o. ul. 1 Maja 37 12-122 Jedwabno NIP: 745-184-73-05 OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE GRUPY KAPITAAOWEJ Ubiegajc si o udzielenie zamѓwienia publicznego, w postpowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego nr ZGK/331/04/2017 na - dostawa wgla kamiennego groszek i miaBu wglowego do kotBowni wglowych w Jedwabnie, skBadamy o[wiadczenie, |e: w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r o ochronie konkurencji i konsumentѓw (Dz. U. Nr 2015, poz.184,1618,1634) Ё% nie nale|/my do grupy kapitaBowej * Ё% nie nale|/my do |adnej grupy kapitaBowej * Ё% nale|/my do grupy kapitaBowej * w ktѓrej skBad wchodz nastpujce podmioty : & ................................................................................................................... & ................................................................................................................... & ................................................................................................................... ........................................ dnia .............................2017 roku. ( miejscowo[ ) ......................................................................................... Piecz i podpis upowa|nionego przedstawiciela Wykonawcy * Nale|y zaznaczy wBa[ciwe przy u|yciu znaku  X'' ** Wykonawca , w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji , o ktѓrej mowa w art.86 ust.5 ustawy Pzp (tj . informacja z otwarcia ofert) , przekazuje Zamawiajcemu o[wiadczenie o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktѓrej mowa w ust.1 pkt 23. Wraz ze zBo|eniem o[wiadczenia, Wykonawca mo|e przedstawi dowody, |e powizania z innym Wykonawc nie prowadz do zakBѓcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamѓwienia (art.24 ust.11 ustawy Pzp). ** Zgodnie z art.4 pkt.14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentѓw (Dz. U. Nr 2015 , poz.184,1618,1634) przez grup kapitaBow rozumie si wszystkich przedsibiorcѓw , ktѓrzy s kontrolowani w sposѓb bezpo[redni lub po[redni przez jednego przedsibiorc ,w tym rѓwnie| tego przedsibiorc. ZaBcznik Nr 4 do SIWZ  PAGE 1 (*,.~€ЈЊ( Т Ф Ъ т Д Ж ~ д ж № ђ   6 8 : <   Ђ Є В ” œ Ў А К М Ф Ъ tЈЊЌNP–˜šІЈ№ђі\ptВДМОд.02ью№ђєі68Nјј№ыыхыпнзнппппннннннпппннпвпввннннннЮннввввввввввыыыыы5\CJaJ CJ5aJ5 CJ5aJ CJ6aJCJaJCJ>*5aJCJ>*5aJPN‚`bdњЌЎИфцшъьюTV\^XZдК ц ъ ь ј њ ќ ў !!љєєєєяяъъъъъъъъъъъсмсмсмCJaJCJaJjUCJaJCJaJCJaJ H*CJaJ#*,.€Њ* Ъ ж ђ  8 : < Ђ Є ЊЌP§ћљюулйбЩСЙДЏЊЅЃЁœ$$a$$$$$a$$$a$$$a$$$a$$^„й ]„`„Ф$^„й ]„`„Ф$^„й ]„`„Ф$^„ž]„`„$$^„]„A`„ $dр^„]„B`„ $dр^„]„B`„$$$P˜šєі^`ЖМО0ю№ђєі8bdЎњјѓющчхройЮЮЮЬЪШЦФТРЛ$$a$$$$$$$$ $ & F^„]„`„˜ў$$a$$$$a$$$$$a$$$a$$$a$$$$a$ЎцшъьюV^ZжК ш ъ !!!!!њѕ№ыцсмзвЭШТНЛЖАЎЌЊ$ЄЄа)$a$$$a$$ЄФЄ$$a$$$a$$$a$$$a$$$a$$$a$$$a$$$a$$$a$$$a$$$a$! ! !!!§ћљє$$a$8А‚. АЦA!Аn"АnА#ŠА$72P1№0pfцџџ3P(20\щ§HШарш№ј AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDocщ§14.0000 Root Entryџџџџџџџџ РF@CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1TableџџџџџџџџџџџџьSummaryInformation(џџџџрWordDocumentџџџџџџџџ:.ObjectPoolџџџџџџџџџџџџўџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџd